Reserva ovariana baixa não significa infertilidade: o que o caso de Isis Valverde ensina sobre idade, fertilidade e congelamento de óvulos

Aos 39 anos, a atriz Isis Valverde revelou ter enfrentado cansaço, insônia e alterações menstruais, chegando a suspeitar de menopausa precoce. A hipótese foi descartada pelos médicos e, durante a investigação, descobriu-se que a doença celíaca com a qual convive havia interferido em seu equilíbrio hormonal. Os exames também apontaram uma reserva ovariana abaixo do esperado. Após reorganizar o tratamento, a atriz voltou a menstruar regularmente e segue tentando engravidar naturalmente.

O caso chama atenção para uma dúvida comum entre mulheres que recebem esse resultado durante a investigação de fertilidade: ter uma reserva ovariana baixa significa não conseguir engravidar? Segundo o ginecologista e obstetra especializado em reprodução assistida Dr. Vinícius Bassega, não. O resultado de um exame de reserva ovariana não deve ser interpretado, isoladamente, como um diagnóstico de infertilidade.

A reserva ovariana costuma ser avaliada pelo hormônio antimülleriano (AMH) e pela contagem de folículos antrais no ultrassom no início do ciclo. Esses exames ajudam principalmente a estimar a quantidade de óvulos disponível e a resposta esperada dos ovários à estimulação em tratamentos de reprodução assistida, mas não determinam, sozinhos, se uma mulher conseguirá engravidar espontaneamente. "A paciente quer saber se vai engravidar. O exame responde outra pergunta: quantos óvulos podemos esperar de uma coleta e como o ovário tende a responder à medicação. São coisas diferentes", explica.

Um estudo publicado em 2017 no JAMA, com 750 mulheres entre 30 e 44 anos sem histórico de infertilidade, encontrou taxas de concepção semelhantes entre participantes com AMH baixo e aquelas com níveis considerados normais, tanto após seis quanto após 12 meses. A ressalva é que as participantes estavam tentando engravidar havia três meses ou menos, portanto os resultados não podem ser automaticamente aplicados a mulheres que já acumulam anos de tentativa. Ainda assim, o trabalho reforça que baixa reserva, isoladamente, não significa incapacidade de engravidar.

Também é um equívoco associar menstruação regular a uma boa reserva ovariana. A mulher pode continuar menstruando normalmente mesmo quando a quantidade de óvulos já diminuiu. Além disso, quantidade e qualidade são fatores diferentes: enquanto a reserva ovariana informa principalmente sobre quantidade e resposta à estimulação, a qualidade dos óvulos está fortemente relacionada à idade. "O relógio biológico não tem um único ponteiro. Uma coisa é a quantidade de óvulos; outra é a qualidade. Por isso, uma reserva baixa aos 31 anos é um cenário diferente de uma reserva aparentemente boa aos 43", afirma Dr. Vinícius.

Da mesma forma, uma reserva reduzida não significa necessariamente menopausa iminente. Um valor baixo de AMH, isoladamente, não permite prever quando a mulher deixará de menstruar. Sintomas como insônia, alterações menstruais e cansaço no fim dos 30 anos podem ter outras causas, incluindo anemia, alterações da tireoide e doenças autoimunes. A doença celíaca, por exemplo, aparece na literatura associada a alterações menstruais, dificuldades reprodutivas, abortamento e possível menopausa mais precoce quando não está adequadamente controlada, embora as evidências não sejam unânimes. O tratamento controla a doença e pode melhorar a função menstrual e o estado geral de saúde, mas não há evidência de que aumente o número de folículos disponíveis.

Por isso, um resultado de baixa reserva também não determina, sozinho, a indicação de fertilização in vitro. A decisão deve considerar idade, tempo de tentativa, ovulação, condições das trompas, presença de endometriose, avaliação do útero e espermograma do parceiro. "Uma paciente com reserva reduzida, mas com ovulação, trompas e útero preservados, está em um cenário completamente diferente de outra com reserva normal, mas com as duas trompas obstruídas. O AMH pode ser semelhante, mas a conduta será completamente diferente", explica.

A idade, entretanto, muda significativamente essa equação. Com o passar dos anos, diminui tanto a quantidade quanto a qualidade dos óvulos, e aumenta a proporção de embriões com alterações cromossômicas — um efeito bem documentado na literatura e que se acentua de forma importante a partir dos 40 anos.

Isso ajuda a explicar por que mulheres mais velhas podem precisar de mais óvulos para alcançar determinado número de embriões com potencial de desenvolvimento, justamente quando cada estimulação tende a produzir menos óvulos. Modelos internacionais estimam que, para uma chance em torno de 70% de obter pelo menos um bebê, seriam necessários aproximadamente 14 óvulos maduros congelados entre 30 e 34 anos, 15 entre 35 e 37 e cerca de 26 entre 38 e 40. São projeções, não garantias individuais, e a própria Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva considera a evidência ainda insuficiente para prever com precisão as taxas de nascimento vivo após o congelamento eletivo de óvulos.

Quando a resposta ovariana é baixa, uma das estratégias possíveis é o congelamento seriado, ou acúmulo de óvulos. Em vez de considerar cada coleta isoladamente, podem ser realizadas duas ou mais estimulações, congelando o material obtido em cada ciclo. "Se uma coleta resulta em seis óvulos, isso não precisa ser interpretado automaticamente como um fracasso. Dependendo da idade e do projeto reprodutivo, podemos realizar novas coletas e acumular esse material para aumentar as possibilidades", afirma.

Um estudo com mais de 45 mil ciclos de estimulação indicou que repetir o procedimento não comprometeu de forma significativa a reserva ovariana nem a resposta dos ovários. Ainda assim, os resultados devem ser interpretados de acordo com as características de cada paciente e não como garantia individual de sucesso.

O acúmulo de óvulos pode aumentar a quantidade disponível, mas não altera a idade biológica em que eles foram coletados. "Acumular compensa quantidade, não idade. Congelar aos 39 anos não transforma aquele óvulo em um óvulo de 32. A qualidade continua relacionada à idade da coleta", ressalta o especialista.

Para mulheres que ainda não desejam engravidar, mas pretendem fazê-lo no futuro, o congelamento de óvulos pode ser uma estratégia de preservação da fertilidade. Em geral, quanto mais jovem a mulher no momento da coleta, melhores são as perspectivas, embora não exista uma idade única considerada ideal para todas. "A conversa sobre preservação da fertilidade deveria acontecer enquanto a mulher ainda tem mais possibilidades, idealmente entre os 30 e os 35 anos. Não como uma obrigação, mas como informação para que ela possa decidir. Aos 39 anos, ainda pode fazer sentido congelar, mas é preciso ter expectativas realistas e entender que podem ser necessários vários ciclos", afirma.

Diante de um exame de reserva ovariana baixa, portanto, o mais importante é não transformar o resultado em uma sentença. "Ele é uma peça do quebra-cabeça. Precisamos olhar idade, tempo de tentativa, ovulação, trompas, útero, espermograma e estado geral de saúde. Só esse conjunto permite definir se o melhor caminho é continuar tentando naturalmente, investigar mais, preservar a fertilidade ou iniciar um tratamento", explica.

Também não há medicamento, suplemento ou dieta capaz de aumentar comprovadamente a reserva ovariana. O que pode ser feito é tratar condições de saúde que estejam interferindo na função reprodutiva e, quando indicado, utilizar estratégias de reprodução assistida de maneira individualizada. Para mulheres acima dos 35 anos, seis meses de tentativas sem sucesso já são suficientes para procurar avaliação médica, podendo essa investigação ser ainda mais precoce conforme a idade, o histórico e os fatores de risco. Afinal, na fertilidade feminina, o tempo é uma variável importante e não pode ser recuperado.